Demande de couverture « Tous Risques marchandises »

Données du preneur d'assurance :

Votre nom ou dénomination sociale :

Votre prénom ou forme juridique :

Votre email (obligatoire) :

Données sur le transport à assurer :

Date de départ :
Lieu de départ (pays/ville) :
Date d'arrivée prévue :
Lieu d'arrivée (pays/ville) :
Nature de la marchandise :
Valeur de la marchandise :
Poids de la marchandise :
Conditionnement de la marchandise :
Les marchandises seront-elles transbordées ? :
Référence à mentionner :
Type de transport : Routier Aérien Ferroviaire Maritime

Description de la pièce jointe :